福岡県外等で予防接種を受けるときの手続き

里帰りなどで福岡県外等の医療機関で定期予防接種を受ける際は、事前に依頼書発行の手続きが必要です。手続きには1～2週間程度かかります。

※高齢者予防接種の依頼書発行手続きに関しては、こちらから希望する予防接種のページをご確認ください。

接種を受ける医療機関を決めたら、健康課までお知らせください。

依頼書発行による予防接種の受け入れが可能か、健康課から医療機関に確認します。

申請書と必要書類を健康課へ提出してください。 ※申請書は窓口にもご用意しています。

篠栗町定期A類予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:66.4KB)

篠栗町定期A類予防接種実施依頼書交付申請書(RTFファイル:123.4KB)

【必要書類】

・母子健康手帳（予防接種の履歴が分かるページ）

・申請者の本人確認書類（マイナンバーカード・免許証など）

・110円切手（依頼書の郵送を希望する場合）

申請から1～2週間で依頼書を発行します。

依頼書発行後、医療機関で予防接種を受けてください。

接種にかかる費用は、予防接種毎に町が設定する金額を上限に助成します。費用が上限を越える場合は、差額の支払いが必要です。

助成方法は2つあり、医療機関によって方法は異なります。

医療機関で接種にかかった費用を支払い、後日申請書と必要書類を健康課に提出してください。申請受付後1か月程度で助成金を振り込みます。※申請書は窓口にもご用意しています。

篠栗町定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(PDFファイル:69.2KB)

篠栗町定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(RTFファイル:148.8KB)

【必要書類】

・申請者の本人確認書類（マイナンバーカード・免許証など）

・領収書（接種した予防接種・接種日・宛名・医療機関名の分かるもの）

・接種に使用した予診票（役所控）

・申請者名義の口座情報が分かるもの（通帳・キャッシュカードなど）

請求書を使い医療機関が町に費用を請求します。

※費用が上限額を越える場合は、接種時に医療機関で差額の支払いが必要です。

・依頼書の発行申請は年度毎に行う必要があります。依頼書発行後でも4月以降に接種する予定がある場合は再度申請を行ってください。

・接種後の助成申請は接種を受けた年度の3月31日までに行う必要があります。