様式第１号（第３条関係）
篠栗町定期Ａ類予防接種実施依頼書交付申請書
　　　　年　　月　　日
　　　篠　栗　町　長
　次のとおり予防接種を受けたいので、依頼書の発行を申請します。
被接種者
（接種を受ける人）	氏名	フリガナ
男　・　女　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日　（満　　歳　　か月）	
申請者	氏名	□被接種者と同じ	
	住所	〒
篠栗町	
	電話番号	　（　　　　）　　　　　－　　　　　	
	被接種者との関係		
申請理由
（該当する番号に○を付け、
その理由を記入してください。）	１　福岡県外の市区町村での接種
２　篠栗町の指定する実施医療機関以外での接種
【上記接種の理由】（帰省、里帰り出産等）
	
接種医療機関・接種医名	□　医療機関名
□　医療機関所在地
□　接種医名
□　医療機関連絡先　　（　　　　）　　　　　－　　　　　	
予防接種種類
（希望するものに○を
付けてください。）
※ロタウイルスについては
ロタリックス・ロタテックの
いずれかに〇を付けてください。	五種混合	Ⅰ期初回（１回目・２回目・３回目）・Ⅰ期追加	
	三種混合	Ⅰ期初回（１回目・２回目・３回目）・Ⅰ期追加	
	二種混合	Ⅱ期	
	ポリオ	初回（１回目・２回目・３回目）・追加	
	ＭＲ（麻しん・風しん）	Ⅰ期・Ⅱ期	
	日本脳炎	Ⅰ期初回（１回目・２回目・３回目）・Ⅱ期	
	ＢＣＧ		
	ヒブ	１回目・２回目・３回目・４回目	
	小児用肺炎球菌	１回目・２回目・３回目・４回目	
	ＨＰＶ	１回目・２回目・３回目	
	水痘	１回目・２回目	
	Ｂ型肝炎	１回目・２回目・３回目	
	ロタウイルス	ロタリックス・ロタテック　１回目・２回目・３回目	
	ＲＳウイルス（母子免疫） 	
	その他（　　　　　　　）	
連絡先（滞在先）・滞在期間	〒　　　　－　　　　　
住所　　　　　　都・道・府・県	
	世帯主　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　　－　　　　
滞在期間　（　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日）	
　※接種費用が篠栗町の設定した費用より高い場合は、差額の支払が必要です。