様式第４号（第７条関係）
篠栗町定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
　　　　年　　月　　日
篠栗町長
申請者　　住　所　
　　　　　氏　名　
　　　　　被接種者との関係
　　　　　電　話　（　　　　）　　　　－　　　　
　篠栗町定期予防接種費用助成事業実施要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
　また、助成金の申請に当たり、交付決定のために必要な個人情報を閲覧することに同意します。
１　被接種者
被　接　種　者
（接種を受けた人）	フリガナ		生年月日	
	氏　名		　　　年　　　月　　　日生
（　　　歳　　　か月）	
住　　　　　所	篠栗町	
２　予防接種の種類及び交付請求金額等
予防接種の種類	単価	回数	請求金額	
五種混合	円	　回	円	
三種混合	円	回	円	
二種混合	円	回	円	
ポリオ	円	回	円	
ＭＲ（麻しん・風しん）	円	回	円	
日本脳炎	円	回	円	
ＢＣＧ	円	回	円	
ヒブ	円	回	円	
小児用肺炎球菌	円	回	円	
ＨＰＶ	円	回	円	
水痘	円	回	円	
Ｂ型肝炎	円	回	円	
ロタウイルス（　　価）	円	回	円	
ＲＳウイルス（母子免疫）	円	回	円	
高齢者肺炎球菌	円	回	円	
インフルエンザ	円	回	円	
新型コロナウイルス	円	回	円	
帯状疱疹	円	回	円	
請求金額（合計）	円	
３　振込先口座（申請者名義）
金融機関	支店名	貯金種目	
銀行
信用組合・農協	支店
本店	１：普　通
２：当　座	
口座番号	口座名義人	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
								
【添付書類】　□予診票の写し　□医療機関が発行した領収書　□申請者の本人確認ができる書類の写し
　　　　　　　□振込先口座が確認できる書類の写し