国民健康保険の第三者行為について

第三者行為における国民健康保険証の使用について

 第三者(加害者)からの不法行為(交通事故や暴行行為など)によって負傷した場合「第三者行為」にあたり、保険証を使用する際には、役場への届出が義務付けられています。
 被害者の故意の事故や犯罪行為によるもので無い限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いいただく一部負担金以外の医療費(保険給付分)を保険者(町)が加害者に変わっていったん立て替えて支払い、後日加害者へ請求します。
 詳しくは、住民課 国保・年金係までお問い合わせください。

国保で治療を受けるときは必ず届出を

 国民健康保険証を使用して治療を受けられる際には、下記の届出書類を一式揃えていただき、必ず事前に住民課国保・年金係に届出を行ってください。

第三者行為の届け出に必要な書類

第三者行為による傷病届
事故の状況は「交通事故証明書」を参考に記入してください。保険に関する事項は「自動車損害賠償責任保険証明書」や「任意保険証書」を参考に記入してください。
事故発生状況報告書
図や説明は詳細を正確に記入してください。
念書(兼同意書)
被害者(申請者本人)が作成してください。本人が記入できない場合は、代理の方の署名・押印が必要です。
誓約書(相手者側)
加害者に作成していただいてください。誓約者は原則として加害者本人となりますが、未成年者や学生等の支払い不能者である場合は、その親権者等になります。
同意書
加害者に作成していただいてください。誓約書は原則として加害者本人となりますが、未成年者や学生等の支払い不能者である場合は、その親権者等になります。
交通事故証明書
原本を1通提出してください。
※発行手続きは、事故発生場所の所管警察署へお問い合わせください。















 ●につきましては、下記の様式ダウンロードをご活用ください。

 ◎につきましては、ご自身で用意していただくものになります。
 

様式ダウンロード

  第三者行為様式(PDF:472KB)  第三者行為様式記入例(PDF:328KB)
 

このページに関するお問い合わせ

篠栗町役場 住民課 国保・年金係
〒811-2492 福岡県糟屋郡篠栗町大字篠栗4855番地5
電話:092-947-1111