様式第１号（第１０条関係）

中間前金払認定請求書
年　　　月　　　日
篠栗町長　　様

（受注者）住　　　　所
                                       　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　  　　　　　     　

次の工事について、進捗状況を報告し、中間前金払に係る認定を請求します。

　工事名：	
工種等	予定工程	実施工程	見積額（円）	構成比（％）	出来高金額（円）	進捗率（％）	
	　年　月～　年　月	年　月～　年　月					
	　年　月～　年　月	年　月～　年　月					
	　年　月～　年　月	年　月～　年　月					
	　年　月～　年　月	年　月～　年　月					
	　年　月～　年　月	年　月～　年　月					
合　計		100.0			
出　来　高　進　捗　率		
１　見積額は、直接工事費ベースで記入し、その合計は入札時に提出した内訳書の直接工事費合計と一致すること。
２　構成比は、見積額の合計に占める各工種等の構成割合を記入する。
３　出来高金額は、工種等ごとに見積額に進捗率を乗じて算出し、記入する。
４　進捗率は、工種等ごとに報告時点の状況を記入する。
５　出来高進捗率は、50％以上であること。