様式第１号（第４条関係）

篠栗町小規模工事等参加事業者登録申請書

　　　年　　　月　　　日
篠栗町長　様

　篠栗町が発注する小規模工事等の参加を希望しますので、必要書類を添えて登録申請します。
なお、この申請書及び添付書類の全ては事実と相違ないことを誓約します。

フリガナ		
商号又は名称		
フリガナ		実印	
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
住所又は所在地	篠栗町	
電話番号		
ＦＡＸ番号		

希望業種（工事の場合は、下記一覧から４工種以内）
登録希望業種（具体的に内容を記載）	前年度実績高	
	円	
	円	
	円	
	円	
＊	希望業種の履行に際し、許可、免許、登録等が必要な業種は、許可証、免許証、登録証等の写しを添付してください。

（参考）工種一覧
１	土木一式工事	１６	ガラス工事	
２	建築一式工事	１７	塗装工事	
３	大工工事	１８	防水工事	
４	左官工事	１９	内装仕上工事	
５	とび・土工・コンクリート工事	２０	機械器具設置工事	
６	石工事	２１	熱絶縁工事	
７	屋根工事	２２	電気通信工事	
８	電気工事	２３	造園工事	
９	管工事	２４	さく井工事	
１０	タイル・れんが・ブロック工事	２５	建具工事	
１１	鋼構造物工事	２６	水道施設工事	
１２	鉄筋工事	２７	消防施設工事	
１３	舗装工事	２８	清掃施設工事	
１４	しゅんせつ工事	２９	解体工事	
１５	板金工事	

代表的な工事（業務）実績（過去２年間）

注文者	元下請の別	工事名（業務名）	工事場所	請負代金	
	元・下			円	
	元・下			円	
	元・下			円	
	元・下			円	
	元・下			円	
	元・下			円