様式第５号（第７条関係）

紙おむつ給付サービス事業指定取扱業者申請書

年　　　月　　　日

篠栗町長　様

篠栗町紙おむつ給付サービス事業の指定取扱業者の指定を受けたいので、次のとおり申請します。

フリガナ
事業所名	　	
事業所
所在地	〒

電話番号	
事業所
代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
	
本社所在地
（事業所と別にある
場合は記載）	〒

電話番号	

※添付書類（変更があった場合はその都度提出すること）
・法人の場合　　登記事項証明書、価格が表示された商品一覧表
・個人の場合　　代表者の身分証明書、価格が表示された商品一覧表