様式第1号(第3条関係)
情報開示請求書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿
　(実施機関の長あて)

請求者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
連絡先電話番号　　　　　　　　　

　篠栗町情報公開条例第6条の規定により、下記のとおり情報の開示を請求します。

記	
開示の方法	1　閲覧　　　　2　視聴　　　　3　写しの交付	
請求する情報の件名又は内容	　	
　※次の欄は記入不要
所管課係	　　　　　　　　課　　　　　　　　係	
開示の可否	1　可　　　2　一部可　　　3　否　　　4　時限否